« Le tout est plus grand que la somme des parties » est la règle fondamentale énoncée par Ibn Sina, plus connu sous le nom d’Avicenne (980-1037). Ainsi, l’homme est un tout, doté d’un « tempérament » unique et particulier qui n’est pas la résultante de la somme des composantes de cet individu. Même constat pour la plante médicinale : l’action thérapeutique de la plante entière diffère de celle de ses principes actifs isolés. Le totum, qui se définit comme « l’ensemble des molécules actives de la partie de plante utilisée », répond à ce grand principe.

1. Notion pharmacologique de totum

La plante médicinale est composée de milliers de substances. Chacune d’entre elles est présente en quantité variable (souvent faible). Parmi tous les principes actifs (PA), il est souvent difficile de mettre en évidence les plus essentiels, mais deux caractéristiques sont à souligner :

• chaque PA est accompagné de ses précurseurs et de ses métabolites, qui d’ailleurs peuvent être également actifs ;
• chaque PA coexiste avec d’autres PA mais aussi avec tous les autres constituants de la plante : ces derniers et les métabolites primaires de la plante se révèlent souvent indispensables en intervenant par exemple dans les réactions enzymatiques.

Cette notion de métabolite actif et de prodrogue nous paraît capitale car elle renvoie, de fait, à l’organisme dans lequel se fera cette transformation pharmacologique de la substance initiale, et donc à la qualité spécifique de la fonctionnalité physiologique de l’individu concerné.

Plantes médicinales et phytothérapie clinique intégrative

Pris isolément, chaque PA ne possède souvent qu’un effet faible ou limité. En revanche, la complémentarité des constituants de la PM manifeste l’activité pharmacologique résultante du totum. Celle-ci s’explique par les effets conjugués et variables de synergie, potentialisation (et parfois même d’antagonisme) de l’ensemble des principes actifs ainsi que de leurs biodisponibilités respectives. La vision systémique de la biologie, qui s’intègre dans la nouvelle interprétation scientifique des systèmes vivants, met en lumière une notion fondamentale : à chaque niveau de complexité (le totum), les phénomènes observés révèlent des propriétés qui n’existent pas à un niveau inférieur (les PA isolés). Le « tout » est bien plus que la somme des parties ! Les exemples suivants illustrent ces propriétés remarquables.

1.1. Synergie et potentialisation de l’action thérapeutique

Synergie et potentialisation sont fréquemment observées en présence du totum d’un extrait végétal.

Grâce aux avancées scientifiques contemporaines, des modélisations mathématiques (que nous ne développerons pas ici), portant notamment sur l’amplitude, la cinétique et la chronologie de la réponse synergique au sein de la cellule, ont permis de confirmer l’empirisme des Anciens et de valider les observations cliniques de la synergie.

Ces études ont d’abord prouvé que la synergie représente un moyen efficace d’augmenter l’amplitude de la réponse cellulaire induite par un niveau bas de stimulation. Elles montrent également que le degré de synergie dépend d’une part de la dose totale (de la drogue) et d’autre part de la quantité proportionnelle de chaque PA mais qu’elle est, en revanche, indépendante de la puissance relative de chaque agoniste.

Exemple de la Fumeterre, Fumaria officinalis L. (Fumariaceae)

• Partie médicinale : partie aérienne fleurie.
• Composition chimique simplifiée : plusieurs groupes de principes actifs : alcaloïdes (protopine, fumaricine, fumariline, sanguinarine…), flavonoïdes, acides organiques (fumarique, malique, succinique…), acides phénols (acides chlorogénique, caféique…), sels de potassium, etc.
• Les propriétés amphocholérétiques (entre autres) de la Fumeterre sont bien connues, mais celles-ci ne s’expriment qu’en présence de la totalité des PA, c’est-à-dire le totum de la partie médicinale de la plante. Aucune action hépatovésiculaire n’est observée lorsque les composants chimiques sont pris isolément. On observe, d’une part, une synergie entre les différents constituants d’un même groupe et, d’autre part, la potentialisation des effets grâce à la complémentarité d’action des différents groupes entre eux.

Exemple de l’Eschscholtzia, Eschscholzia californica Cham. (Papaveraceae)

• Partie médicinale : parties aériennes récoltées à la fin de la floraison.
• Composition chimique simplifiée : très nombreux alcaloïdes en faible quantité (0,5%), appartenant à divers groupes : pavine (californidine, eschscholtzine…), protoberbérine, benzyltétrahydroisoquinoléine, apomorphine, protopine et benzophénanthridine, associés à des flavonoïdes, phytostérols, caroténoïdes.
• L’effet sédatif, anxiolytique et inducteur de sommeil a été démontré à plusieurs reprises. Les mécanismes mis en jeu sont multiples : modulation du taux de catécholamines, augmentation de la liaison de l’acide gamma-aminobutyrique (GABA) aux récepteurs du GABA, ou encore liaison aux récepteurs des benzodiazépines. Pour autant, là encore, l’activité thérapeutique optimale est toujours obtenue avec l’extrait totum du végétal. Chez la souris, les alcaloïdes isolés, administrés seuls, sont inactifs ou très peu actifs.

1.2. Modulation « positive » de l’activité thérapeutique

La modulation « positive » de l’effet thérapeutique éclaire un autre aspect des interrelations existant entre les différents principes actifs, au sein de l’organisme.

Exemple de l’Opium

L’Opium est le latex fourni par l’incision des capsules encore vertes de Papaver somniferum (Papaveraceae).

Il contient de nombreux alcaloïdes (10-20 %) dont le principal est la morphine. Celle-ci est analgésique, hypnotique et dépresseur respiratoire. La thébaïne est, quant à elle, excitante tandis que la papavérine et la noscapine atténuent l’action dépressive respiratoire de la morphine. Ainsi, les effets pharmacologiques de la morphine sont modulés par l’ensemble des alcaloïdes présents et confèrent à l’Opium une action plus lente et moins marquée que la morphine prise isolément.

Exemple des huiles essentielles

Cette spécificité est également caractéristique des huiles essentielles dont les multiples constituants possèdent isolément des propriétés parfois très différentes (voire opposées) mais qui se concrétisent pour l’huile essentielle utilisée dans sa globalité (c’est-à-dire dans son extraction totale et non rectifiées en tel ou tel constituant), par des propriétés de régulation.

Le simple exemple de l’huile essentielle de fleurs de Lavande, Lavandula officinalis Chaix, éclaire cette notion : parmi les nombreux composants de cette huile essentielle, distinguons les monoterpénols (dont le linalol) reconnus comme anti-infectieux et neurotoniques et les esters (en particulier l’acétate de linalyle) dont les principales vertus sont d’être antispasmodiques et calmants. Ces effets individuellement et en apparence opposés confèrent à l’huile essentielle, employée dans sa globalité, de remarquables propriétés rééquilibrantes nerveuses.

Exemple du Saule, Salix alba L. et purpurea L. (Salicaceae)

• Partie médicinale : écorce.
• Composition chimique simplifiée :
  • dérivés alcooliques salicylés (1,5 à 11 %) ou salicylates dont le salicoside (ou salicine) qui est un glucoside de l’acide salicylique, mais aussi : salicortine, trémulacine, fragiline, populine…
  • de nombreux composés phénoliques et leurs dérivés aromatiques, comme l’alcool salicylique, l’aldéhyde syringique, les acides salicylique, caféique, férulique…
  • des flavonoïdes et des tanins.

Plusieurs essais cliniques chez l’homme recevant un extrait de Saule (équivalent à 240 mg de salicoside par jour) ont montré son efficacité sur différentes douleurs arthrosiques. La dose de salicoside utilisée, faible par rapport à la dose d’aspirine (500 mg) nécessaire pour obtenir un effet similaire, s’explique là encore par l’expression de la synergie existant entre les nombreuses molécules actives.

Cependant, deux autres facteurs interviennent, en interrelations avec l’organisme : l’effet « prodrogue » et la biodisponibilité de l’extrait totum. Le salicoside, en effet, n’est pas actif directement : c’est une prodrogue. Administrés par voie orale, le salicoside et ses esters s’hydrolysent en saligénine (et glucose) grâce à la flore intestinale. Après absorption, la saligénine est oxydée dans le foie en acide salicylique, qui est le composé réellement actif. Remarquons cependant que l’acide salicylique existe aussi directement sous cette forme dans l’écorce de Saule et qu’il est dénué d’effets indésirables (contrairement à l’acide acétylsalicylique à toxicité hépatique). Parallèlement, le salicoside est, lui aussi, à la fois natif dans la drogue et issu de la dégradation lente de la salicortine. Toutes ces réactions en cascades permettent une action durable dans le temps renforcée par la présence d’autres principes actifs, tels la populine et la trémulacine dont les groupes esters rallongent le temps de la métabolisation.

Ainsi, plus de 86 % de « salicylates » seront absorbés avec un taux plasmatique constant durant plusieurs heures. Grâce à l’emploi du totum, la libération linéaire et continue des principes actifs engendre une imprégnation progressive et durable permettant la prise de doses plus faibles et espacées pour un effet thérapeutique de haute qualité : efficacité et absence d’effets secondaires.

Quenching

Le terme anglo-saxon quenching est utilisé lorsque l’un des constituants du totum supprime l’un ou plusieurs effets indésirables des autres composants. Le quenching a été principalement mis en évidence dans l’emploi des huiles essentielles :

• le citral (aldéhyde terpénique) employé isolément provoque des irritations ou des sensibilisations de la peau et des muqueuses. Cependant, au sein de l’essence de Citron (Citrus limonum), la présence simultanée de d-limonène et d’α-pinène empêche l’expression de cet effet indésirable ;
• de même, dans l’huile essentielle de Thym (Thymus vulgaris L.), la présence de linalol et d’autres alcools monoterpéniques réduit significativement la dermocausticité des phénols associés (thymol et carvacrol).

Qui plus est, certains constituants d’huiles essentielles qui présentent isolément une toxicité potentielle ne communiquent pas nécessairement celle-ci à l’huile essentielle elle-même, à condition qu’elle soit prise dans son totum d’extraction et non modifiée. L’exemple type est celui des cétones : le camphre présent dans l’huile essentielle de Lavandin ne confère pas de neurotoxicité à cette huile essentielle complète.

2. Notion de chémotypes et phytothérapie clinique intégrative

La notion de chémotypes renvoie directement au concept de totum. Pour toute plante, le chémotype désigne une entité chimique spécifique au sein d’une même espèce. C’est ainsi que l’on peut, si l’on prend l’exemple du Thym (Thymus vulgaris), distinguer un Thym à chémotype prédominant thymol, ou à carvacrol, géraniol ou linalol.

Pour les huiles essentielles (HE), le chémotype se détermine à partir de leur analyse par chromatographie en phase gazeuse.

Il est important de souligner que chaque plante comporte, au plan biochimique :

• des métabolites principaux dont la présence est qualitativement et quantitativement relativement constante pour une même espèce. Ces métabolites principaux sont la caractéristique chimique et spécifique de l’espèce donnée ;
• des métabolites secondaires dont la présence quantitative est variable en fonction de la particularité de l’écosystème dans lequel se trouve la plante.

Un point capital à noter est que la morphologie et la génétique de la plante ne sont pas modifiées en fonction de ces variabilités chémotypiques, seul le phénotype chimique est variable. D’autre part, il est intéressant de signaler que cette variabilité chémotypique est strictement fonction des conditions environnementales. Elle constitue le moyen et traduit la réponse adaptative de la plante face à son écosystème.

Si l’on reprend l’exemple du Thym (Thymus vulgaris) :

• le chémotype thymol se retrouve dans tous les types environnementaux et de sols dans lesquels l’espèce Thymus vulgaris peut évoluer ;
• le chémotype carvacrol se retrouve de façon prédominante dans les conditions d’extrêmes chaleur et sécheresse ;
• le chémotype géraniol se retrouve dans les climats rudes de montagne ;
• le chémotype linalol se retrouve dans les terrains humides.

Tous ces métabolites secondaires sont présents dans une même espèce dument identifiée (Thymus vulgaris), seules leurs quantités relatives seront variables et directement fonction des conditions environnementales, traduisant alors la réponse adaptative de la plante.

On peut d’ailleurs mettre en évidence une variabilité linéaire dans les pourcentages relatifs de ces métabolites secondaires et des chémotypes correspondants, entre les plants d’une espèce donnée poussant dans un climat chaud et sec du sud, un climat tempéré intermédiaire et un climat plus froid et humide du nord.

Il en est de même pour les chémotypes d’une plante sauvage et la même plante de culture dont les conditions de stress environnemental sont différentes.

La variabilité chémotypique du totum d’une plante ou de son totum d’extraction (HE par exemple) n’agira pas sur la qualité de son action clinique mais sur son intensité qui sera variable. En phytothérapie clinique intégrative, pour une plante dûment identifiée sur le plan botanique, les propriétés cliniques de son totum et/ou totum d’extraction (à condition qu’il soit complet) seront identiques quel que soit le chémotype utilisé. Seules l’intensité et la vitesse d’action seront variables et seront à prendre en compte dans la pratique clinique.

3. Implication du totum en phytothérapie clinique intégrative

3.1. Place du totum

Cette complexité dans la composition et donc dans l’analyse de la PM qui en résulte a progressivement conduit sur la voie de la phytochimie, privilégiant la mise en évidence du PA, son isolement et sa modification chimique, afin d’augmenter sa puissance d’action et/ou diminuer les effets secondaires spécifiques à son isolement et à sa concentration. Cette voie, source de progrès incontestables, a conduit dans ses excès aux problématiques actuelles de iatrogénie (4ᵉ source de morbidité) et à l’abandon de la PM et de la notion même de totum.

Devant les problématiques actuelles et ces excès, largement médiatisées, et le recadrage tant méthodologique que législatif conduisant à l’attribution des AMM, dont les pouvoirs publics commencent à prendre conscience, il nous paraît que la réintroduction de l’outil PM, devient une opportunité thérapeutique des plus intéressantes dans le cadre des pathologies courantes (80 % des cas).

Cependant, il nous paraît tout aussi évident que reprendre le même chemin conceptuel et méthodologique qui a conduit à l’abandon de la PM et son non-sens. Une deuxième voie, complémentaire à celle de la phytochimie, est celle de l’utilisation de la PM dans son totum. Dans ce cadre, celui d’une phytothérapie clinique intégrative, cette complexité devient alors richesse.

Les exemples précédents démontrent la pertinence de l’utilisation du totum en phytothérapie clinique :

• avantage d’une multiplicité de PA complémentaires permettant une utilisation à doses faibles ;
• bénéfice des effets de synergie et de potentialisation ;
• une excellente tolérance et, simultanément, une diminution significative, voire une absence d’effets secondaires ou indésirables ;
• sans oublier l’aspect économique indéniable (rapport coût/efficacité) devant la faillite financière des systèmes sociaux, tant dans les pays développés qu’émergents.

Ces caractéristiques sont accompagnées d’un autre aspect majeur : l’existence de l’harmonie physiologique entre les constituants de la plante et l’organisme humain. Les constituants d’origine végétale, issus du « vivant », présentent une certaine analogie de structure moléculaire spatiale (formes cis ou trans, formes lévogyres ou dextrogyres…) avec ceux de l’être humain. Il en est de même pour les différentes phythormones (PA ou métabolites secondaires) ou pour les nombreuses substances de type enzymatique dont les structures moléculaires sont très proches de celle rencontrées chez l’homme.

Ceci explique peut-être pourquoi certaines vitamines naturelles sont plus efficaces que celles de synthèse, en dépit d’un dosage plus faible ! Par exemple, le β-carotène naturel associe les formes cis et trans et est, de plus, accompagné d’autres caroténoïdes (α-carotène, lutéine, zéaxanthine…) qui évitent les effets délétères potentiels.

Exemple de la Prêle, Equisetum arvense L. F. (Equisetaceae)

Il est tout aussi significatif.

• Partie médicinale : parties aériennes stériles.
• Composition chimique simplifiée : avec de nombreux principes actifs (tanins, flavonoïdes, polyphénols, stérols, saponosides…), la Prêle est caractérisée par une grande richesse en matières minérales (15 à 20 % de la plante sèche), en particulier la silice dite « organique » (car venant du « vivant »), présente sous forme de silicium insoluble (concrétions d’opaline) et de silicates hydrosolubles, associée à de nombreux autres minéraux : carbonate et phosphate de calcium, chlorure et sulfate de potassium, fer, magnésium, manganèse, soufre….
• Alors que l’apport de silice minérale provoque un transfert du calcium de l’os vers les autres tissus, il est remarquable de constater que l’administration de Prêle entraîne au contraire le transfert de calcium vers l’os. Ainsi, la Prêle favorise-t-elle la minéralisation osseuse. Il semble que la nature du silicium (silice organique) en présence de potassium soit à l’origine de cette particularité. Parallèlement, la Prêle stimule l’activité des facteurs de croissance, en périphérie, au niveau osseux.

Nous voyons ainsi que les propriétés du totum émanent des interactions et des relations existant entre tous les PA et autres constituants de la PM, mais aussi des interrelations avec l’organisme pris dans son entière fonctionnalité et sa réactivité spécifique. Il s’agit bel et bien d’une synergie physiologique du vivant qui s’illustre particulièrement dans les trois niveaux d’action du totum en phytothérapie clinique intégrative.

3.2. Niveaux d’action et indications du totum en phytothérapie clinique intégrative

L’approche en phytothérapie clinique intégrative utilise le totum de la PM et prend alors en compte toutes les potentialités de celle-ci, grâce à ses propriétés symptomatiques, de drainage et de régulation neuroendocrinienne.

Ainsi, la notion de totum de la PM, tant dans sa composition que dans sa posologie avec l’utilisation de doses faibles ou physiologiques, répond parfaitement à ces objectifs. Elle dévoile la subtilité des potentialités de la PM dans la régulation de la réactivité physiologique fonctionnelle spécifique, dont les dysfonctions sont à l’origine du processus pathologique.

Nous exposerons ces trois niveaux d’activités complémentaires en reprenant l’exemple de la Fumeterre utilisée dans son totum :

• 1^er niveau, action de régulation symptomatique. La Fumeterre possède des propriétés :
  • spasmolytiques digestives : sphincter d’Oddi, muscles lisses intestinaux, pulmonaires et utérins attribuées aux alcaloïdes ;
  • dépuratives : acide fumarique, sels de potassium ;
  • bradycardisantes et hypotensives : protopine ;
  • anti-inflammatoires : protopine, flavonoïdes…
• 2^e niveau, action de régulation de drainage :
  • la Fumeterre est diurétique et hypolipémiante par activité pancréatique exocrine ;
  • l’activité amphocholérétique (citée précédemment) de la Fumeterre a été l’objet d’études cliniques in vivo et constitue un bel exemple de régulation physiologique. En effet, la Fumeterre est capable de provoquer une variation du débit biliaire en fonction de l’état physiologique observé : la cholerèse est augmentée lorsque le débit est faible, tandis qu’elle est diminuée lorsque le débit est élevé. En revanche, les variations mesurées ne sont pas significatives lorsque le débit est moyen. Ces résultats ne sont pas observables sans l’utilisation du totum de la plante.
• 3^e niveau, action de régulation physiologique intégrative : la Fumeterre est parasympaticomimétique et sympatholytique ; elle est aussi antihistaminique et antisérotoninergique.

À titre d’autre exemple intéressant, la Sauge officinale manifeste une activité régulatrice sur le métabolisme glucidique grâce à la mise en place simultanée d’un effet et de son contraire : elle est capable d’induire à la fois un effet hyperglycémial, indirectement grâce à ses propriétés œstrogénique, et un effet hypoglycémial par son action pancréatique endocrine. De ce fait, cela confère à la Sauge officinale des propriétés régulatrices de la glycémie dont l’intensité et la qualité seront fonction de la correction physiologique régulatrice spécifique au patient considéré.

Ces deux cas témoignent de l’intérêt :

• de l’utilisation du totum en phytothérapie clinique ;
• et surtout de resituer l’utilisation de la PM dans le cadre d’une réflexion physiologique intégrative, inter-systémique et régulatrice telle que préconisée en phytothérapie clinique intégrative.

La prise en compte de la totalité des propriétés potentielles du totum de la plante permet l’utilisation de celle-ci dans un éventail d’indications très large et cependant parfaitement ciblé. Les indications retenues pour une plante donnée seront celles reconnues par les pharmacopées, enrichies de celles issues de la clinique et mettant en œuvre toutes les fonctions de régulation établies pour cette plante.

Ainsi, la Fumeterre « traditionnellement préconisée pour faciliter les fonctions d’élimination urinaire et digestive comme cholérétique ou cholagogue » sera plus précisément utilisée en phytothérapie clinique intégrative dans les affections nécessitant un drainage hépatobiliaire et pancréatique et comportant une composante spasmodique et/ou allergique et/ou inflammatoire. Elle sera tout aussi bien indiquée contre certaines affections respiratoires ou cutanées, allergiques ou inflammatoires ou encore dans certains cas d’hypertension !

Pour autant, le choix de la PM sera prioritairement conditionné par l’adéquation entre la totalité du profil des propriétés pharmacologiques et cliniques de la PM et la prise en compte de l’ensemble du profil pathologique du patient, tant sur le plan symptomatique que des mécanismes physiopathologiques inducteurs de la maladie observés spécifiquement dans la personne conçue comme un « tout ».

3.3. Choix de la forme galénique

Les atouts du totum que nous venons de développer conditionnent par conséquent la recherche de la forme galénique la mieux adaptée (voir chapitre 4). Celle-ci devra se rapprocher au plus près du totum de la nature. Plusieurs formes galéniques, solide ou liquides s’y conforment : la poudre totale de plante (PM), ou les suspensions intégrales de plantes fraîches (SIPF). Cependant, compte tenu du très grand nombre de principes actifs qu’elles contiennent, bien d’autres formes galéniques peuvent véritablement être assimilées à des totum : infusions et décoctions, extraits fluides, extraits secs, teintures-mères, huiles essentielles… Toutefois, il est impératif que ces totum d’extraction soient alors complets dans leurs modalités spécifiques d’extraction (méthodologie : qualité et durée…) et qu’il n’y ait pas de rajout de tel ou tel principe pour obtenir un pourcentage « calibré » et « standardisé » de tel principe dit actif.

Là encore, la connaissance de la plante est indispensable car, selon la forme galénique de totum choisie, la cible thérapeutique change. Ainsi, la recherche d’une reminéralisation sera majoritairement réalisée à l’aide de la poudre totale de Prêle plutôt qu’avec la teinture mère…

4. Conclusion

Le totum de la plante, de par ses éminentes caractéristiques, répond parfaitement aux besoins et critères de la phytothérapie clinique intégrative qui s’inscrit dans une stratégie de globalité :

• multiplicité du nombre de principes actifs avec bénéfices, d’une part, de leurs effets de synergie, potentialisation, effet prodrogue et biodisponibilité et, d’autre part, d’une excellente tolérance avec absence ou minimisation d’effets secondaires ou indésirables ;
• propriétés pluridirectionnelles s’exprimant sur les 3 niveaux d’action :
  • symptomatique,
  • de drainage,
  • et correcteur des déséquilibres, premiers inducteurs de la pathologie (physiologie intégrative) en agissant sur les dysfonctions neuroendocriniennes à l’origine des déséquilibres métaboliques, inducteurs de l’état précritique ou critique ainsi de que l’expression pathologique. Ce dernier volet respecte la physiologie de l’individu en soutenant, renforçant ou rétablissant ses propres réactions d’adaptation ;
• doses pharmacologiquement faibles, voire physiologiques, et qui finalement favorisent une économie de la ressource associée à un moindre coût !

On le voit, les avantages dans l’utilisation du totum d’une PM sont multiples. Plus que la quantité, c’est la qualité qui s’exprime dans la notion de totum. Son emploi représente une opportunité pour la médecine et il est clair que l’abandon de ce formidable outil thérapeutique au profit de l’extraction et de la concentration du seul principe actif ne peut plus être une voie exclusive dans l’utilisation de la PM. À l’heure même où les nanotechnologies permettent la délivrance ciblée d’un médicament au cœur des cellules malades, il n’en demeure pas moins que le totum de la PM conserve une place de choix, à condition que la phytothérapie ne reprenne pas le même chemin qui a conduit à l’abandon de la même PM et se situe dans une stratégie thérapeutique intégrative et régulatrice pour l’organisme humain.